Compreendendo as causas da falha humana

COMENTÁRIO:

Os avanços no conhecimento e na tecnologia na última década, aumentaram consideravelmente  a complexidade de sistema. Devido sua combinação singular de processos, interações tecnológica e humana,  surgem também riscos inevitáveis, que às vezes, alguma coisa sairá errado.Este artigo faz parte de um estudo feito por um grupo de especialistas para o Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra, ( National Health Service), que aborda a falha humana no contexto geral e no serviço de saúde.

A finalidade desse estudo é compreender a natureza da falha, sua identificação, as barreiras para evitar sua propagação e a complexidade de sua prevenção.

INTRODUÇÃO 

Este relatório examina os fatores chaves no trabalho em falha organizacional e aprendizagem, em uma escala de experiência prática de outros setores e o estado atual de mecanismos de aprendizagem no NHS antes de tirar conclusões e fazer recomendações.  Suas recomendações incluem a criação de um novo sistema nacional para relatar e analisar eventos adversos do sistema de saúde, para certificar-se de que as lições chaves estão identificadas e aprendidas, junto com outras medidas para apoiar trabalho no plano local, para analisar eventos e aprender as lições, quando as coisas vão mal.

ERRO HUMANO

Há duas maneiras de ver o erro humano: 

■abordagem do elemento central

■e o sistema de abordagem

O primeiro é ainda a tradição mais dominante no âmbito da literatura acadêmica em falha, pela maior parte porque é mais adequada para a agenda de gerência.  Esta abordagem focaliza nos precursores psicológicos do erro, tais como;

■falta de atenção,

■esquecimento e

■falta de cuidado.

Suas contramedidas associadas são visadas aos indivíduos  em vez de situações e estas caem invariavelmente  na zona de paradigma do "controle" de gerência.  Tais controles incluem as medidas disciplinares, elaboração de mais procedimentos para guiar comportamento individual ou responsabilizando, identificando e culpando.  Com exceção do tratamento de erros, como questões de conduta, isola atos inseguros de seu contexto, assim fazendo é muito difícil descobrir e eliminar “armadilhas de erros” periódico no sistema. 

Embora atraente de uma perspectiva administrativa e legal, como a abordagem predominante não é adequada ao domínio de serviço de saúde ou em qualquer campo de alta tecnologia ou atividade de alto risco.  É importante enfatizar que isto não significa que os indivíduos nunca devem  ser responsabilizados por suas ações.

"O ERRO HUMANO DEVE SER VISTO COMO UMA CAUSA NÃO UMA CONSEQÜÊNCIA DE FALHA"

O sistema de abordagem, diferencia-se, na tomada da posição holística  nas introduções de falha.  Reconhece que muitos dos problemas que enfrentam as organizações são complexo, não definidas e resultados da interação de inúmeros fatores.  Esta abordagem parte da premissa que os seres humanos são falíveis e que os erros são inevitáveis, nas melhores organizações em funcionamento (uma noção tirada de uma publicação recente do US Institute of Medicine, Errar é humano). 

Os erros são vistos como sendo formado e provocado por fatores sistêmicos contrários, que incluem a estratégia da organização, sua cultura e a abordagem da gerência para o risco e a incerteza.  As contramedidas associadas são baseadas na suposição que enquanto não podemos mudar a condição humana,  podemos alterar as condições sob quais as pessoas trabalham, a fim de evitar menos erros cometidos. 

Quando um evento adverso ocorre, a questão importante não é quem cometeu o erro mas como e porque as defesas falharam e que fatores ajudaram a criar as condições em que os erros ocorreram.  O sistema de abordagem reconhece a importância da recuperação no interior das organizações e também reconhece o processo de aprendizagem, como fator de tal recuperação.

"As ações humanas são um elemento chave em muitos incidentes graves mas são somente partes da explicação,  porque o desastre ataca"

O erro é comumente responsabilizado por falhas porque é freqüentemente o fator mais facilmente  identificável operando no período anterior ao evento adverso.  Contudo dois fatos importantes sobre o erro humano são  freqüentemente negligenciados. 

■Primeiro, as melhores pessoas podem cometer os piores erros. 

■Segundo, longe de ser aleatórios, os erros caem em padrões periódicos.  O mesmo conjunto de circunstâncias pode provocar erros similares, independentes das pessoas envolvidas. 

Qualquer tentativa em gerenciamento de risco, que focaliza primeiramente sobre o suposto erro latente dos processos mentais  (esquecimento, falta de atenção, falta de cuidado, negligencia, etc) e não procura externamente remover estas  situações de “armadilhas de erros” é certo que vai falhar.  Os erros humanos locais são os últimos e provavelmente a menor parcela controlável da seqüência causal que conduz a algum evento adverso. 

Todas as organizações que funcionam em circunstâncias perigosas tendem a desenvolver barreiras, defesas e proteções que intervém entre a fonte do perigo e as vítimas potenciais ou as perdas que ocorreriam se o risco torna-se realizado. 

Estas defesas podem ser;

■ou “rígidos” (controles físicos, automação e projetos de segurança)

■ou “leves” (procedimentos, protocolos, controles administrativos e as pessoas'  que interagem com os problemas'). 

Os elementos humanos de um sistema podem enfraquecer ou criar lacunas nestas defesas de duas maneiras: 

■pelas falhas ativas e

■pelas condições ou circunstancias latentes

AS FALHAS ATIVAS

São os atos inseguros cometidos por aqueles profissionais que interagem com os problemas.  Estas podem ser por deslizes, lapsos, erros ou violações de procedimentos.  Têm um impacto imediato e geralmente transitórias nas camadas defensivas.  Tendem também a ocupar um “espaço” em toda a investigação subseqüente.

AS CONDIÇÕES OU CIRCUNSTÂNCIAS LATENTES

São comparáveis aos sintomas de doença no corpo.  Por eles,  freqüentemente não fazem nenhum dano particular.  Podem encontrar-se adormecido no sistema por longos períodos antes de combinar com os fatores locais e as falhas ativas para penetrar ou contornar as defesas.  A pesquisa sugeriu que as organizações podem inserir as precondições para a falha, e que esta pode ocorrer muitos anos depois. 

As circunstâncias latentes aparecem das decisões estratégicas feitas por projetistas, construtores, procedimentos escritos, e pela alta gerência  Todas essas decisões têm um potencial para semear  “doença” no sistema, algumas boas (portanto o termo condição latente é melhor que falha latente). 

Por exemplo, a alocação de recursos limitados pela gerencia. Mas isto, raramente é feito em uma base eqüitativa.  Alguns departamentos recebem mais, outros menos,  de acordo com as ponderações feitas naquele momento  Para o último, estes recursos são insuficientes, podem traduzir em condições  propicias para erro no local de trabalho, por exemplo, pressão de trabalho, fadiga excessiva,  falta de funcionários na equipe, a falta de experiência e o equipamento inadequado.  Ao contrário das falhas ativas, cujos padrões precisos são difíceis de predizer, as circunstâncias latentes estão sempre presentes. 

Podem ser identificados e removidos antes que causem um evento adverso.  Para usar uma outra analogia:  os erros e as violações do pessoal da linha de frente (pessoal que está em contato com o trabalho) são como bombeiros que apagam apenas incêndios.  O remédio duradouro deve eliminar a origem desses incêndios  Os incêndios  são as circunstâncias latentes sempre presentes.  Entretanto o processo de dirigir-se a estas circunstâncias latentes pode golpear no coração da cultura ou do paradigma dominante dentro da teoria gerencial.Conseqüentemente, as tentativas de tratar com tais assuntos são freqüentemente problemáticos, porque requerem mudanças bastante fundamentais à opinião do núcleo e aos valores da equipe de funcionários seniores da organização.

"A evidência de um grande número de registros de acidentes indicam que os eventos desfavoráveis são mais freqüentes no resultado de situações e de atividades propensas a erros  do que são de pessoas propensas a  erros"

Uma visão da causa de acidente muito corrente nos campos da aeronáutica e de usina nuclear é chamado  “o modelo do queijo suíço”.  Isto é ilustrado na figura.  

Figura- A quebra de defesas é ilustrada com base na analogia do “queijo suíço”. De acordo com ela, o acidente ocorre quando a falha mostra-se capaz de passar pela série de barreiras defensivas existentes no sistema.

Idealmente, todas as defesas que separam perigos das perdas potenciais devem ser intactas;  mas, na realidade, são mais como fatias do queijo suíço , cheio de buracos.  Ao contrário dos buracos do queijo suíço, entretanto, as lacunas em sistema de defesas estão  continuamente abrindo, fechando e mudando de posição.  São criados, como discutida acima, por falhas ativas e por circunstâncias latentes.  O perigo sério aumenta quando um conjunto de linhas de buracos permite uma abertura  momentânea de oportunidade para o acidente.  Nas empresas de tecnologia os sistemas bem-defendidos (por exemplo, fábrica de aviões. usinas nucleares,), com muitas camadas de barreiras e de proteções, tais oportunidades do acidente são raras, mas podem ter conseqüências devastadoras.  Em muitos campos da  clínica médica, entretanto, pode haver relativamente poucas  fatias protetoras intervindo entre o perigo e o dano. 

Em cirurgia, por exemplo, muito pouco se encontra entre o bisturi e algum nervo ou vaso sanguínea,  à exceção da habilidade e do treinamento do cirurgião.  No serviço de saúde, os elementos humanos do sistema são freqüentemente as últimas e mais importantes defesas.

No serviço de saúde, os elementos humanos do sistema são freqüentemente as últimas e mais importantes defesas.

Um bom exemplo da necessidade colocar o erro humano na perspectiva é fornecido pelo desastre aéreo  de Kegworth em 1989.

ERRO HUMANO EM PERSPECTIVA – O DESASTRE AÉREO DE KEGWORTH

Em 1989, 47 pessoas morreram quando um avião Boeing 737-400, da companhia aérea britânica Midland, caiu na estrada. 

A ação imediata que precipitou a queda do avião foi à interrupção de um dos motores que estava apresentando problema  devido a um incendio.  Os pilotos foram criticados por agir rapidamente e por falhas na interpretação dos instrumentos dos painéis. 

O relatório oficial fez inúmeras recomendações a respeito das mudanças no avião, bem como,  apontando às falhas dos pilotos e equipe de bordo.  A mídia, contudo,  usou o termo “erro humano” para descrever o evento.

De fato o acidente em Kegworth ilustrou como a falha de sistema pode ocorrer em vários níveis. 

■No primeiro exemplo havia uma falha do componente técnico próprio que resultou da fratura das pás da turbina. A natureza específica desta falha não foi identificada pelo sistema de advertência do avião que falhou em fornecer aos pilotos informações corretas (limitações dos instrumentos)  a respeito da natureza do evento. 

■Havia também uma falha no processo de tomada de decisão dos pilotos que conduziram o seu diagnóstico incorreto da origem da falha do motor e induziu a desligar a turbina errada.  Uma série de falhas de comunicação combinou o problema.  Os pilotos reclamaram que eles eram constantemente distraídos pela comunicação  do controle de tráfego aéreo  e isto provocou a reavaliação da decisão para desligar a turbina direita do avião, turbina errada.

■Além disso, havia também uma falha da equipe de bordo  e dos passageiros para comunicar suas observações de fumaça e chamas da turbina esquerda  do avião.

Finalmente, havia umas séries dos fatores organizacionais e ambientais que combinaram para criar o clima em que a falha ocorreu.  Estes incluíram

■o projeto da cabine do piloto e de sua instrumentação,

■os protocolos disponíveis para pesquisar a falha,

■as dificuldades enfrentadas pelos pilotos na reprogramação do computador automático de aterrissagem e

■o treinamento dado aos pilotos para permitir-lhes adaptar a um novo tipo de aeronave .  Fonte:  Smith 1999

Na NHS também, os eventos adversos são freqüentemente o resultado de uma série dos erros ou omissões que conduzem ao evento crítico próprio.  Isto é ilustrado pela seqüência de eventos, levando à morte em 1997 de um menino pela administração incorreta  de uma droga anticâncer. Nesta seção  fazemos o estudo do caso,  especificamente,  analisando os eventos subjacentes que levaram à  tragédia. 

Os pesquisadores identificaram um número de fatores gerais que influenciam o serviço clínico,  muito do quais, podem ser relacionadas aos incidentes tais como aquele ilustrado em detalhe acima.  É facilmente  aparente que os assuntos que se relacionam diretamente ao profissional  de serviço de saúde são somente um subconjunto pequeno dos fatores no trabalho no serviço clínico.

Fatores que influenciam a assistência de serviço de saúde

■Contexto institucional

■Fatores organizacionais e de gerência

■Ambiente de trabalho

■Fatores de equipe

■Fatores individuais (da equipe de funcionários)

■Fatores da tarefa

■Características do paciente

Fonte::  Vincent, Taylor-Adams and Stanhope 1998

Isto não quer dizer que os indivíduos podem ser eximidos de suas responsabilidades, nem que a ação disciplinar é nunca apropriada – por o exemplo nos casos que envolvem atos mal intencionados  ou negligencia.  É preferível que o sistema de abordagem sugere que não devemos automaticamente assumir ou procurar alguma falha individual grave, censurável como a causa principal de um evento adverso.  Um foco unicamente nas falhas  individuais da equipe de funcionários não aproveitará causas importantes de eventos adversos e  impedir a aprendizagem eficaz.

Isto não quer dizer que os indivíduos podem ser eximidos de suas responsabilidades, nem que a ação disciplinar é nunca apropriada – por o exemplo nos casos que envolvem atos mal intencionados ou negligências.  É preferível que o sistema de abordagem sugere que não devemos automaticamente assumir ou procurar alguma falha individual grave, censurável como a causa principal de um evento adverso.  Um foco unicamente nas falhas  individuais da equipe de funcionários não aproveitará causas importantes de eventos adversos e  impedir a aprendizagem eficaz.

O SISTEMA DE ABORDAGEM DE GERÊNCIA DE ERRO

Pesquisa especificamente focalizada em sistemas de serviço de saúde, sugere  que cerca de 70% de incidentes adversos são evitáveis. Entretanto, os erros possam ser minimizados, eles nunca serão  completamente eliminados, particularmente onde os volumes elevados de atividades ocorrem.  Estimou-se, por exemplo, que um hospital com residência médica com 600 leitos, com índice de 99,9% isentos  de erros de pedidos de medicamentos,  a distribuição e controle  experimentará 4.000 erros de receitas de droga ao ano. 

Assim medidas devem ser tomadas para limitar as conseqüências adversas desses  erros que ocorrem ainda.  Isto envolve,  projetando ou modificando sistemas, de modo que possam ser mais capazes para tolerar erros humanos inevitáveis e controlar suas conseqüências prejudiciais. 

Enquanto  esses erros cometidos próximos à pessoa tende alocar volume de seus recursos para tentar fazer indivíduos menos falíveis, o sistema indica a abordagem para um programa detalhado dirigido  simultaneamente em pessoas, equipes, tarefas, locais de trabalho e instituições.  Não há única solução que pode ser aplicada em cada circunstância. 

Desde que os eventos adversos graves  têm raramente uma  única causa isolada, tentativas de prevenir ou atenuar eventos adversos necessita dirigir-se não somente  a cadeia de eventos simples, mas ao sistema como um todo. Enquanto os detalhes de alguma falha futura dificilmente podem ser previstas, as defesas podem ser instaladas que limitarão seus efeitos danosos. 

Sistemas bem projetados podem minimizar os efeitos prejudiciais dos erros antecipando sua ocorrência e detectando-os num estágio inicial.  Um exemplo simples é o processador de texto.  Seus projetistas compreenderam que as pessoas podem sair dos arquivos sem salvá-los.  Assim construíram lembretes e “funções obrigatórias” tornando isto mais difícil.

Princípios semelhantes podem ser aplicados para  eliminar armadilhas de erro em sistemas perigosos, e certamente à aplicação de soluções do projeto.  Um exemplo recente do serviço de saúde é o desenvolvimento  de seringa retrátil automática, que expõe a agulha somente no momento da aplicação da injeção, ajudando na prevenção de ferimentos de agulha.

Alta tecnologia, procedimentos de alto risco,  foi pouco pesquisada para sua relevância aos eventos adversos.  Entretanto pesquisa recente sugere que fatores particulares podem estar no trabalho neste campo, e indica como uma área particularmente importante do serviço de saúde.  As áreas de alta tecnologia tais como; UTI (unidade de terapia intensiva), sala de emergência, sala de operação e medicina de alto risco, tais como, oncologia, transplante, neurocirurgia,  e terapia genética, compartilham de muitas similaridades com outros sistemas sociotécnicos complexos em que as pessoas e  tecnologias complexas interagem. 

É lógico concluir que as teorias de acidentes de organização ou de sistema, tais como aquelas que discutimos neste capítulo, é aplicável aos eventos adversos que ocorrem nestas áreas.  As ações fatais na sala de operação ou na enfermaria são freqüentemente o resultado de um acumulo múltiplo de falhas menores e importantes, muitas das quais podem ter suas origens longe do ambiente imediato de saúde. 

Há, entretanto, uma diferença importante entre a medicina de alto risco e sistemas sociotécnicos complexos tais como a indústria aeronáutica .  Os avanços técnicos nos últimos tempos  foram tais, que as falhas técnicas importantes são raras comparadas às falhas humanas.  Na medicina de alto risco, as falhas podem ser atribuídas ao risco do paciente enfermo (por exemplo, se um paciente estiver com saúde geral debilitada), o risco inerente em alguns tratamentos difíceis e/ou desempenho deficiente dos fornecedores de saúde .

"Mesmo em casos de falhas humanas importantes, o comportamento de compensação apropriado pode impedir os eventos adversos"

Pesquisa recente nestas interações destacou o papel de falhas humanas além dos riscos atribuíveis às circunstâncias particulares e aos tratamentos particulares de alto risco.  Também mostrou que mesmo nos casos de falhas humanas importantes, o comportamento de compensação apropriado pode prevenir eventos adversos. 

 O mesmo estudo demonstrou que muito pouco é feito muito para erradicar muitas falhas pequenas, dificilmente observadas pelos clínicos que estão atendendo. Mostraram ter um efeito multiplicativo, de modo que se tornaram um fator de risco significativo.  Tratando com estas falhas menores é uma das importantes mudanças de tarefas de organizações de sistema de saúde.  São tão sutis que a maioria delas não são informadas mesmo na maioria do sistema de registro de relatório de incidente.  O emprego de especialistas de fatores humanos como observadores exteriores para finalidades da pesquisa foi extremamente útil em detectar estas falhas menores, mas se tais técnicas são apropriadas ou praticáveis para uma aplicação geral como uma ferramenta  de treinamento e de melhoria de qualidade é  mais questionável. 

Outra pesquisa mostrou que para um procedimento de alto risco, como  uma cirurgia de artéria coronária, o índice de complicações pós-operatório não correlacionou fortemente com os índices de morte pós-operatório.  Havia entretanto uma correlação entre os índices de morte e sucesso em corrigir complicações quando surgiram:  o hospital com mortalidade mais elevado teve  um índice mais elevada de falha para salvar de complicação, em vez de um índice mais elevado de complicação própria

O que tudo isto sugere  é que uma grande extensão da medicina de alto risco é limitada para ser evento importante e que erros e complicações sérias nunca serão erradicados, simplesmente porque há um nível de risco para que nenhum sistema pode inteiramente compensar.  Focalizar na correção, na recuperação ou no salvamento destas complicações e falhas, na gerência do erro, bem como, na prevenção de erro  é uma maneira importante e sub-reconhecida para melhorar a segurança nestas áreas. 

Muitas equipes médicas e cirúrgicas, enquanto são perfeitamente capazes de tratar com segurança os casos “diretos”, não podem ter a capacidade de enfrentar com eventos adversos sérios.  Esta é uma das principais diferenças fundamentais entre sucesso e  falha.

Fonte: An organisation with a memory - Report of an expert group on learning  from adverse events in the NHS, chaired by the Chief Medical Officer

Obs: sociotécnico - Na realidade, o posto de trabalho não é uma ilha, mas um sistema que faz parte de um sistema mais vasto, a que chamamos sociotécnico, complexo e aberto, incluindo não apenas o sistema técnico e organizacional de trabalho como a própria empresa como um todo e o seu meio ambiente pertinente (por ex., comunidade, mercado, clientes, fornecedores).