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Acidentes, Desastres, Riscos, Ciência e Tecnologia

quarta-feira, fevereiro 22, 2017

Trabalhador disparou pistola de prego e atingiu a virilha


Um operário de 22 anos tem sorte de estar vivo depois de disparar acidentalmente um prego de 90 mm na própria virilha – quase atingindo a aparelho genital.

Sam Rees errou ao puxar o gatilho de uma pistola de pregos pneumática que ocasionou uma lesão dolorosa enquanto trabalhava em um local perto de Swansea, Inglaterra.

Ele disse: estava usando uma pistola de pregos, infelizmente eu estava usando algo para atingir‑me e o prego ricocheteou e atingiu a  virilha.  

O proprietário da empresa Meagher, disse que Rees  estava calmo  com o prego cravado  na virilha na quinta-feira passada. Ele veio até mim e disse que atirou em si mesmo.
 É algo que não deveria acontecer, e a princípio não conseguia ver nada. E então, eu vi. Eu fiquei branco. Eu disse-lhe: "Jesus, o que é isso?" Não pude acreditar.

Ele não estava chorando ou gritando de dor era só calmaria. Ele disse que sua perna estava começando a ficar dormente, mas seu comportamento não estava mudando.

Meagher disse que Rees  até perguntou-lhe se  poderia tirar o prego,  mas aconselhou que poderia causar mais danos. Ele realmente não sabia que era tão sério até quando chegou ao hospital. Tive que fazer uma pequena cirurgia para remoção. O prego tinha 90 mm de comprimento e penetrou 70 mm.  

Os médicos disseram que quase atingiu a artéria, por pouco, 10 mm. Se tivesse retirado o prego teria sangrado até a morte. Fonte: MailOnline – published,  21 February 2017 

Artigo publicado

 

Comentário:
As pistolas de prego são poderosas, fáceis de usar  e aumenta a produtividade das tarefas. Elas também são responsáveis por um número estimado de 37.000 visitas a pronto-socorros  a cada ano – 68% destes envolvem trabalhadores e 32% envolvem consumidores. Ferimentos graves têm levado a mortes  trabalhadores de construção. Felizmente, essas lesões podem ser evitadas, e cada vez mais empresas estão fazendo mudanças para melhorar a segurança da pistola de prego. Pesquisa mostra que o risco de lesão é duas vezes mais alto, usando o "contato" disparar a pistola de prego em comparação com  gatilho "sequencial". Fonte: CDC-Center for Disease Control and Prevention

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domingo, fevereiro 19, 2017

Diabetes ao Câncer: itens do dia a dia que alteram seus hormônios silenciosamente

Eles provocam distúrbios hormonais, mas estão escondidos em cosméticos, embalagens de alimentos e até em brinquedos. Por isso é quase impossível escapar deles no dia a dia.

COMPOSTOS QUÍMICOS SUSPEITOS
Existem cerca de 800 compostos químicos suspeitos de interferir no sistema hormonal, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS).
A maioria ainda está sendo submetida a mais estudos, mas a Comissão Européia garante que pelo menos 66 destes compostos, como bisfenol A (BPA), dioxina, atrazina e vários ftalatos (BBP, DEHP, DOP e DBP), têm "clara evidência de perturbação da atividade endócrina".
Esse alerta fez parte de uma proposta divulgada ano passado pela OMS com o objetivo de regular seu uso.
Cada vez mais pesquisas com animais vinculam compostos como esses a prejuízos à saúde que vão desde a infertilidade ao risco de câncer.
Ainda faltam evidências em humanos. Por isso, essas substâncias continuam presentes em centenas de produtos de consumo diário. 


FTALATOS, BISFENOL A, FTALATO DBP
Os ftalatos são usados, por exemplo, em produtos coloridos, como brinquedos infantis e sexuais, produtos de limpeza, como detergente, embalagens de alimento, produtos de beleza, como esmalte de unhas, sprays para o cabelo, loções de barbear, sabonetes, xampus, perfumes e outros produtos com fragrância.
Outro exemplo é o bisfenol A (BPA), presente em garrafas de plástico ou latas, cosméticos, brinquedos, CDs e, até há pouco tempo, em mamadeiras.
Alguns compostos perderam o uso, como o ftalato DBP, que era um plastificante usado em vernizes de unha ou tintas de impressão. Mesmo assim, continuam provocando riscos à saúde, uma vez que, segundo a OMS, seus efeitos podem afetar várias gerações.

EXPOSIÇÃO PRECOCE GERA RISCO PARA TODA VIDA
Tanto animais como humanos são mais vulneráveis a esses compostos durante certos períodos do desenvolvimento como dentro do útero da mãe e na puberdade.
A OMS diz que os efeitos da exposição precoce ao composto podem se manifestar em qualquer momento da vida, através de câncer de mama e de próstata, infertilidade, puberdade precoce, obesidade, transtornos metabólicos e diabetes tipo 2.

COMO MINIMIZAR A EXPOSIÇÃO
Hoje é difícil saber qual é a composição exata dos produtos que consumimos. Em 2015, a Agência Química Sueca analisou 112 brinquedos no país e descobriu que 15% deles tinham substâncias químicas proibidas.
No caso de produtos cosméticos e de higiene, os fabricantes não precisam incluí-los na lista de ingredientes dos produtos. Por isso, com freqüência, os ftalatos estão "escondidos" atrás da palavra "fragrância".

ALGUMAS DICAS PARA EVITAR SUBSTÂNCIAS MALÉFICAS:
Escolher cremes, detergentes e produtos "livres de fragrância" pode reduzir a exposição aos ftalatos.
Priorizar materiais alternativos ao plástico, como a madeira, quando comprar brinquedos para as crianças.
No caso de embalagens de comida, preferir vidro sobre latas, que costumam ser revestidas com BPA, e plásticos.

Mas, segundo especialistas, há pouco a se fazer em nível individual. As principais mudanças deveriam surgir, dizem eles, da regulação da indústria, como restringindo o uso desses compostos químicos e buscando alternativas. Fonte: BBC Brasil - 12 fevereiro 2017

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sábado, fevereiro 18, 2017

Os químicos potencialmente perigosos escondidos nos produtos do dia a dia

Há dez anos, não haveria esse consenso, mas as pesquisas a respeito são abundantes e os resultados, claros.

É desta forma contundente que a epidemiologista ambiental Irva Hertz-Picciotto, vice-diretora do departamento de Ciências de Saúde Pública da Escola de Medicina da Universidade da Califórnia em Davis, nos Estados Unidos, se refere aos riscos à saúde da exposição a alguns químicos presentes nos produtos de uso diário.

O consenso mencionado por ela é uma alusão à posição de especialistas de diversas áreas reunidos pelo projeto TENDR (Targeting Environmental Neuro-Developmental Risks, o que poderia ser traduzido em português para "Combatendo Riscos Ambientais e ao Desenvolvimento Neurológico").

A iniciativa, co-presidida por Hertz-Piccioto, tem a participação de cientistas das principais universidades americanas, com Harvard e Columbia, membros de organizações como o Instuto Nacional de Ciências de Saúde Ambiental, a Escola de Medicina do Hospital Monte Sinai, entre outras.

EXPOSIÇÃO CONTÍNUA A QUÍMICOS TÓXICOS
Todos eles concordam que a "exposição contínua a químicos tóxicos presentes no ar, na água, na comida, no solo e nos produtos de consumo podem aumentar o risco de se desenvolver problemas cognitivos, sociais ou comportamentais, assim como desordens no desenvolvimento neurológico, como o autismo e a síndrome do déficit de atenção com hiperatividade".
O TENDR é a mais recente voz a se pronunciar contra esses componentes, presentes em alguns alimentos, plásticos e embalagens, cortinas de banheiro, móveis, eletrodomésticos e até certos produtos cosméticos e de higiene diária.

Nesta mesma linha, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia concluiu, em um relatório divulgado no ano passado, que o contato contínuo com esses produtos "ameaça a saúde reprodutiva dos humanos".

E há pouco mais de dois anos, os cientistas Philippe Grandjean, da Universidad Harvard, e Philip Landrigan, da Escola de Medicina do Hospital Monte Sinai, publicaram um texto polêmico no periódico The Lancet Neurology que chamou a atenção da imprensa mundial.

PANDEMIA SILENCIOSA
Nele, defendiam que a humanidade enfrenta uma "pandemia silenciosa" causada por um conjunto de neurotoxinas capazes de prejudicar o desenvolvimento do cérebro.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) também alertou, por meio de vários comunicados, sobre o uso de produtos com estes componentes - ainda que tenha ressaltado que as consequências diretas não são sempre medidas com facilidade e que sua gravidade depende do grau de exposição a eles.

No entanto, as pessoas nem sempre estão conscientes desses riscos. Uma série de pesquisas divulgadas em 2011 pela Comissão Europeia concluiu que mais da metade da população da União Europeia não é capaz de identificar os produtos químicos de uso diários como algo potencialmente perigoso e que "raramente" são seguidas as instruções de segurança.

De acordo com estudos, as pessoas nem sempre estão cientes do perigo da exposição continuada a esses compostos

Mas quais são esses químicos e o que é possível fazer para evitá-los?

 FTALATOS:
Os ftalatos são um grupo de compostos químicos derivados do ácido ftálico. Os mais empregados são o DEHP (di-2-etilhexilftalato), o DIDP (diisodecilftalato) e o DINP (diisononilftalato).
São usados como solventes e na fabricação de plásticos mais flexíveis ou resistentes, como o policloreto de polivinila (PVC), e também servem para fixar essências em produtos químicos.
Graças a essas características, podem ser encontrados em xampus, condicionadores, aerossóis para cabelo, perfumes, esmaltes de unhas, embalagens para comida, cápsulas de medicamentos e brinquedos sexuais.

Vários estudos relacionam esses compostos com uma capacidade intelectual reduzida, a síndrome do déficit de atenção e alterações no sistema hormonal.
"Eles entram pela pele ou pelas vias respiratória ou digestiva e, por meio da circulação, são distribuídos por todo o organismo, passando para as células de tecidos. Alguns têm efeitos tóxicos importantes (não de forma aguda, mas ao longo do tempo), mais concretamente no sistema hormonal", destacam os especialistas.
Diante disso, os Estados Unidos e a União Europeia começaram a regular seu uso e a proibi-lo em brinquedos ou qualquer material com o qual crianças possam entrar em contato.

Mas, apesar das proibições, outros estudos demonstram que a população mundial continua a ser exposta aos ftalatos. Por isso, especialistas recomendam tomar as seguintes medidas para reduzir a possível exposição a estes componentes:
Opte por detergentes e loções sem fragrâncias;
Não esquente a comida no microondas em recipientes de plástico, mas de vidro;
Não compre brinquedos cujas etiquetas indicam que eles contêm DEHP, DBP e BBP;
Se a bula de um medicamento em cápsula mencionar o ftalato entre os princípios inativos, escolha outra marca;
Ao mudar o piso de casa, evite o PVC. É melhor usar madeira ou cortiça.

ÉTER DE DIFENILA POLIBROMADA (PBDE)
Esses compostos são usados para retardar chamas em plásticos ou espumas e são encontrados em muitos equipamentos eletrônicos e, sobretudo, em móveis, porque são aplicados nas espumas de poliuretano contidas neles.
Seu uso se popularizou como um substituto do éter bifenilo policlorado (PCB), proibido no final dos anos 1970. Mas, segundo especialistas, não é uma alternativa muito melhor.

Sua degradação na atmosfera é muito lenta, por isso é um composto difícil de ser eliminado. Além disso, se acumula nos animais.
Em 2006, no Estado da Califórnia, nos Estados Unidos, seu uso foi proibido depois que um estudo da Universidade Columbia comprovou que a substância estava presente em altas concentrações no leite materno e foi relacionado a uma menor capacidade intelectual e a perda de atenção em mulheres lactantes.
Na Europa, só pode ser usado dentro de limites considerados seguros.

Seja como for, estas são as recomendações de especialistas para minimizar a exposição a ele:
Ao comprar móveis com preenchimento, como sofás ou poltronas, leia a etiqueta com atenção e escolha um modelo "livre de retardantes de chama";
Limpe o pó de casa com frequência;
  Coloque um capacho na porta, para que sejam deixadas nele as partículas de PDBE que podem vir da rua presas aos sapatos.

MERCÚRIO
"O mercúrio é uma substância tóxica com efeitos nocivos para o ser humano, em especial para as grávidas, as mulheres lactantes e as crianças", destaca a OMS.
O mercúrio se acumula no solo ou rios, e os microorganismos são capazes de transformá-lo em metilmercúrio (CH3Hg), um composto ainda mais tóxico.

"No feto, na lactante e na criança, o principal efeito do metilmercúrio é a alteração no desenvolvimento neurológico (...); afeta negativamente o desenvolvimento do cérebro e do restante do sistema nervoso da criança."
Ainda assim, o mercúrio e seus derivados continuam presentes no cotidiano.

As medidas para reduzir seu impacto na saúde passam por incentivar o uso de energia limpa e não baseada na combustão de carbono, acabar com sua mineração e deixar de usá-lo na extração do ouro e em outros processos industriais.

Mas cada pessoa também pode fazer sua parte para evitar a exposição a esse composto tão tóxico, como destaca a Agência para Substâncias Tóxicas e Registro de Enfermidades dos Estados Unidos:
Substituir o termômetro de mercúrio por um modelo digital;
Descartar adequadamente as pilhas gastas e nunca as jogar no lixo comum;
Garantir que os cosméticos usados não tenham mercúrio em sua composição;
Se for necessário fazer uma obturação por causa de uma cárie, solicite uma alternativa à liga com mercúrio;
No passado, o cloreto de mercúrio foi usado em muitos medicamentos, como laxantes, remédios para eliminar vermes e pós dentais. Descarte adequadamente esses produtos e os substitua por outros mais seguros e eficazes.

MAIS EXEMPLOS
Essas substâncias presentes nos produtos de uso diário são apenas algumas entre as que preocupam autoridades sanitárias. A lista de químicos potencialmente tóxicos é mais longa e inclui também chumbo, flúor, DDT, tetracloroetileno, entre outros.
Os efeitos destes produtos dependem de sua dose, esclarecem especialistas
"Muitos deles são neurotóxicos conhecidos, mas tudo depende do nível de exposição", explica a doutora em toxicologia Laura Plunkett na revista The Atlantic.
"Se não estiverem muito presentes na água ou comida ingerida e no ar que respiramos, não terão nenhum efeito."
Em sua opinião, a maioria da população está em contato com eles em níveis muito baixos para que sejam perigosos. No entanto, preocupar-se nunca é demais. Fonte: BBC Mundo-6 julho 2016

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quarta-feira, fevereiro 15, 2017

Compreendendo as causas da falha humana


COMENTÁRIO:
Os avanços no conhecimento e na tecnologia na última década, aumentaram consideravelmente  a complexidade de sistema. Devido sua combinação singular de processos, interações tecnológica e humana,  surgem também riscos inevitáveis, que às vezes, alguma coisa sairá errado.Este artigo faz parte de um estudo feito por um grupo de especialistas para o Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra, ( National Health Service), que aborda a falha humana no contexto geral e no serviço de saúde.
A finalidade desse estudo é compreender a natureza da falha, sua identificação, as barreiras para evitar sua propagação e a complexidade de sua prevenção.

INTRODUÇÃO 
Este relatório examina os fatores chaves no trabalho em falha organizacional e aprendizagem, em uma escala de experiência prática de outros setores e o estado atual de mecanismos de aprendizagem no NHS antes de tirar conclusões e fazer recomendações.  Suas recomendações incluem a criação de um novo sistema nacional para relatar e analisar eventos adversos do sistema de saúde, para certificar-se de que as lições chaves estão identificadas e aprendidas, junto com outras medidas para apoiar trabalho no plano local, para analisar eventos e aprender as lições, quando as coisas vão mal.

ERRO HUMANO
Há duas maneiras de ver o erro humano: 
■abordagem do elemento central
■e o sistema de abordagem

O primeiro é ainda a tradição mais dominante no âmbito da literatura acadêmica em falha, pela maior parte porque é mais adequada para a agenda de gerência.  Esta abordagem focaliza nos precursores psicológicos do erro, tais como;
■falta de atenção,
■esquecimento e
■falta de cuidado.

Suas contramedidas associadas são visadas aos indivíduos  em vez de situações e estas caem invariavelmente  na zona de paradigma do "controle" de gerência.  Tais controles incluem as medidas disciplinares, elaboração de mais procedimentos para guiar comportamento individual ou responsabilizando, identificando e culpando.  Com exceção do tratamento de erros, como questões de conduta, isola atos inseguros de seu contexto, assim fazendo é muito difícil descobrir e eliminar “armadilhas de erros” periódico no sistema. 

Embora atraente de uma perspectiva administrativa e legal, como a abordagem predominante não é adequada ao domínio de serviço de saúde ou em qualquer campo de alta tecnologia ou atividade de alto risco.  É importante enfatizar que isto não significa que os indivíduos nunca devem  ser responsabilizados por suas ações.

"O ERRO HUMANO DEVE SER VISTO COMO UMA CAUSA NÃO UMA CONSEQÜÊNCIA DE FALHA"

O sistema de abordagem, diferencia-se, na tomada da posição holística  nas introduções de falha.  Reconhece que muitos dos problemas que enfrentam as organizações são complexo, não definidas e resultados da interação de inúmeros fatores.  Esta abordagem parte da premissa que os seres humanos são falíveis e que os erros são inevitáveis, nas melhores organizações em funcionamento (uma noção tirada de uma publicação recente do US Institute of Medicine, Errar é humano). 

Os erros são vistos como sendo formado e provocado por fatores sistêmicos contrários, que incluem a estratégia da organização, sua cultura e a abordagem da gerência para o risco e a incerteza.  As contramedidas associadas são baseadas na suposição que enquanto não podemos mudar a condição humana,  podemos alterar as condições sob quais as pessoas trabalham, a fim de evitar menos erros cometidos. 

Quando um evento adverso ocorre, a questão importante não é quem cometeu o erro mas como e porque as defesas falharam e que fatores ajudaram a criar as condições em que os erros ocorreram.  O sistema de abordagem reconhece a importância da recuperação no interior das organizações e também reconhece o processo de aprendizagem, como fator de tal recuperação.

"As ações humanas são um elemento chave em muitos incidentes graves mas são somente partes da explicação,  porque o desastre ataca"

O erro é comumente responsabilizado por falhas porque é freqüentemente o fator mais facilmente  identificável operando no período anterior ao evento adverso.  Contudo dois fatos importantes sobre o erro humano são  freqüentemente negligenciados. 

■Primeiro, as melhores pessoas podem cometer os piores erros. 
■Segundo, longe de ser aleatórios, os erros caem em padrões periódicos.  O mesmo conjunto de circunstâncias pode provocar erros similares, independentes das pessoas envolvidas. 

Qualquer tentativa em gerenciamento de risco, que focaliza primeiramente sobre o suposto erro latente dos processos mentais  (esquecimento, falta de atenção, falta de cuidado, negligencia, etc) e não procura externamente remover estas  situações de “armadilhas de erros” é certo que vai falhar.  Os erros humanos locais são os últimos e provavelmente a menor parcela controlável da seqüência causal que conduz a algum evento adverso. 
Todas as organizações que funcionam em circunstâncias perigosas tendem a desenvolver barreiras, defesas e proteções que intervém entre a fonte do perigo e as vítimas potenciais ou as perdas que ocorreriam se o risco torna-se realizado. 

Estas defesas podem ser;
■ou “rígidos” (controles físicos, automação e projetos de segurança)
■ou “leves” (procedimentos, protocolos, controles administrativos e as pessoas'  que interagem com os problemas'). 

Os elementos humanos de um sistema podem enfraquecer ou criar lacunas nestas defesas de duas maneiras: 
■pelas falhas ativas e
■pelas condições ou circunstancias latentes

AS FALHAS ATIVAS
São os atos inseguros cometidos por aqueles profissionais que interagem com os problemas.  Estas podem ser por deslizes, lapsos, erros ou violações de procedimentos.  Têm um impacto imediato e geralmente transitórias nas camadas defensivas.  Tendem também a ocupar um “espaço” em toda a investigação subseqüente.

AS CONDIÇÕES OU CIRCUNSTÂNCIAS LATENTES
São comparáveis aos sintomas de doença no corpo.  Por eles,  freqüentemente não fazem nenhum dano particular.  Podem encontrar-se adormecido no sistema por longos períodos antes de combinar com os fatores locais e as falhas ativas para penetrar ou contornar as defesas.  A pesquisa sugeriu que as organizações podem inserir as precondições para a falha, e que esta pode ocorrer muitos anos depois. 
As circunstâncias latentes aparecem das decisões estratégicas feitas por projetistas, construtores, procedimentos escritos, e pela alta gerência  Todas essas decisões têm um potencial para semear  doença” no sistema, algumas boas (portanto o termo condição latente é melhor que falha latente). 

Por exemplo, a alocação de recursos limitados pela gerencia. Mas isto, raramente é feito em uma base eqüitativa.  Alguns departamentos recebem mais, outros menos,  de acordo com as ponderações feitas naquele momento  Para o último, estes recursos são insuficientes, podem traduzir em condições  propicias para erro no local de trabalho, por exemplo, pressão de trabalho, fadiga excessiva,  falta de funcionários na equipe, a falta de experiência e o equipamento inadequado.  Ao contrário das falhas ativas, cujos padrões precisos são difíceis de predizer, as circunstâncias latentes estão sempre presentes. 

Podem ser identificados e removidos antes que causem um evento adverso.  Para usar uma outra analogia:  os erros e as violações do pessoal da linha de frente (pessoal que está em contato com o trabalho) são como bombeiros que apagam apenas incêndios.  O remédio duradouro deve eliminar a origem desses incêndios  Os incêndios  são as circunstâncias latentes sempre presentes.  Entretanto o processo de dirigir-se a estas circunstâncias latentes pode golpear no coração da cultura ou do paradigma dominante dentro da teoria gerencial.Conseqüentemente, as tentativas de tratar com tais assuntos são freqüentemente problemáticos, porque requerem mudanças bastante fundamentais à opinião do núcleo e aos valores da equipe de funcionários seniores da organização.

"A evidência de um grande número de registros de acidentes indicam que os eventos desfavoráveis são mais freqüentes no resultado de situações e de atividades propensas a erros  do que são de pessoas propensas a  erros"
Uma visão da causa de acidente muito corrente nos campos da aeronáutica e de usina nuclear é chamado  o modelo do queijo suíço.  Isto é ilustrado na figura.  

Figura- A quebra de defesas é ilustrada com base na analogia do “queijo suíço”. De acordo com ela, o acidente ocorre quando a falha mostra-se capaz de passar pela série de barreiras defensivas existentes no sistema.


Idealmente, todas as defesas que separam perigos das perdas potenciais devem ser intactas;  mas, na realidade, são mais como fatias do queijo suíço , cheio de buracos.  Ao contrário dos buracos do queijo suíço, entretanto, as lacunas em sistema de defesas estão  continuamente abrindo, fechando e mudando de posição.  São criados, como discutida acima, por falhas ativas e por circunstâncias latentes.  O perigo sério aumenta quando um conjunto de linhas de buracos permite uma abertura  momentânea de oportunidade para o acidente.  Nas empresas de tecnologia os sistemas bem-defendidos (por exemplo, fábrica de aviões. usinas nucleares,), com muitas camadas de barreiras e de proteções, tais oportunidades do acidente são raras, mas podem ter conseqüências devastadoras.  Em muitos campos da  clínica médica, entretanto, pode haver relativamente poucas  fatias protetoras intervindo entre o perigo e o dano. 

Em cirurgia, por exemplo, muito pouco se encontra entre o bisturi e algum nervo ou vaso sanguínea,  à exceção da habilidade e do treinamento do cirurgião.  No serviço de saúde, os elementos humanos do sistema são freqüentemente as últimas e mais importantes defesas.
No serviço de saúde, os elementos humanos do sistema são freqüentemente as últimas e mais importantes defesas.
Um bom exemplo da necessidade colocar o erro humano na perspectiva é fornecido pelo desastre aéreo  de Kegworth em 1989.

ERRO HUMANO EM PERSPECTIVA – O DESASTRE AÉREO DE KEGWORTH

Em 1989, 47 pessoas morreram quando um avião Boeing 737-400, da companhia aérea britânica Midland, caiu na estrada. 
A ação imediata que precipitou a queda do avião foi à interrupção de um dos motores que estava apresentando problema  devido a um incendio.  Os pilotos foram criticados por agir rapidamente e por falhas na interpretação dos instrumentos dos painéis. 
O relatório oficial fez inúmeras recomendações a respeito das mudanças no avião, bem como,  apontando às falhas dos pilotos e equipe de bordo.  A mídia, contudo,  usou o termo “erro humano” para descrever o evento.

De fato o acidente em Kegworth ilustrou como a falha de sistema pode ocorrer em vários níveis. 
■No primeiro exemplo havia uma falha do componente técnico próprio que resultou da fratura das pás da turbina. A natureza específica desta falha não foi identificada pelo sistema de advertência do avião que falhou em fornecer aos pilotos informações corretas (limitações dos instrumentos)  a respeito da natureza do evento. 
■Havia também uma falha no processo de tomada de decisão dos pilotos que conduziram o seu diagnóstico incorreto da origem da falha do motor e induziu a desligar a turbina errada.  Uma série de falhas de comunicação combinou o problema.  Os pilotos reclamaram que eles eram constantemente distraídos pela comunicação  do controle de tráfego aéreo  e isto provocou a reavaliação da decisão para desligar a turbina direita do avião, turbina errada.
■Além disso, havia também uma falha da equipe de bordo  e dos passageiros para comunicar suas observações de fumaça e chamas da turbina esquerda  do avião.

Finalmente, havia umas séries dos fatores organizacionais e ambientais que combinaram para criar o clima em que a falha ocorreu.  Estes incluíram
■o projeto da cabine do piloto e de sua instrumentação,
■os protocolos disponíveis para pesquisar a falha,
■as dificuldades enfrentadas pelos pilotos na reprogramação do computador automático de aterrissagem e
■o treinamento dado aos pilotos para permitir-lhes adaptar a um novo tipo de aeronave .  Fonte:  Smith 1999

Na NHS também, os eventos adversos são freqüentemente o resultado de uma série dos erros ou omissões que conduzem ao evento crítico próprio.  Isto é ilustrado pela seqüência de eventos, levando à morte em 1997 de um menino pela administração incorreta  de uma droga anticâncer. Nesta seção  fazemos o estudo do caso,  especificamente,  analisando os eventos subjacentes que levaram à  tragédia. 

Os pesquisadores identificaram um número de fatores gerais que influenciam o serviço clínico,  muito do quais, podem ser relacionadas aos incidentes tais como aquele ilustrado em detalhe acima.  É facilmente  aparente que os assuntos que se relacionam diretamente ao profissional  de serviço de saúde são somente um subconjunto pequeno dos fatores no trabalho no serviço clínico.

Fatores que influenciam a assistência de serviço de saúde
■Contexto institucional
■Fatores organizacionais e de gerência
■Ambiente de trabalho
■Fatores de equipe
■Fatores individuais (da equipe de funcionários)
■Fatores da tarefa
■Características do paciente
Fonte::  Vincent, Taylor-Adams and Stanhope 1998

Isto não quer dizer que os indivíduos podem ser eximidos de suas responsabilidades, nem que a ação disciplinar é nunca apropriada – por o exemplo nos casos que envolvem atos mal intencionados  ou negligencia.  É preferível que o sistema de abordagem sugere que não devemos automaticamente assumir ou procurar alguma falha individual grave, censurável como a causa principal de um evento adverso.  Um foco unicamente nas falhas  individuais da equipe de funcionários não aproveitará causas importantes de eventos adversos e  impedir a aprendizagem eficaz.

Isto não quer dizer que os indivíduos podem ser eximidos de suas responsabilidades, nem que a ação disciplinar é nunca apropriada – por o exemplo nos casos que envolvem atos mal intencionados ou negligências.  É preferível que o sistema de abordagem sugere que não devemos automaticamente assumir ou procurar alguma falha individual grave, censurável como a causa principal de um evento adverso.  Um foco unicamente nas falhas  individuais da equipe de funcionários não aproveitará causas importantes de eventos adversos e  impedir a aprendizagem eficaz.

O SISTEMA DE ABORDAGEM DE GERÊNCIA DE ERRO

Pesquisa especificamente focalizada em sistemas de serviço de saúde, sugere  que cerca de 70% de incidentes adversos são evitáveis. Entretanto, os erros possam ser minimizados, eles nunca serão  completamente eliminados, particularmente onde os volumes elevados de atividades ocorrem.  Estimou-se, por exemplo, que um hospital com residência médica com 600 leitos, com índice de 99,9% isentos  de erros de pedidos de medicamentos,  a distribuição e controle  experimentará 4.000 erros de receitas de droga ao ano. 

Assim medidas devem ser tomadas para limitar as conseqüências adversas desses  erros que ocorrem ainda.  Isto envolve,  projetando ou modificando sistemas, de modo que possam ser mais capazes para tolerar erros humanos inevitáveis e controlar suas conseqüências prejudiciais. 

Enquanto  esses erros cometidos próximos à pessoa tende alocar volume de seus recursos para tentar fazer indivíduos menos falíveis, o sistema indica a abordagem para um programa detalhado dirigido  simultaneamente em pessoas, equipes, tarefas, locais de trabalho e instituições.  Não há única solução que pode ser aplicada em cada circunstância. 

Desde que os eventos adversos graves  têm raramente uma  única causa isolada, tentativas de prevenir ou atenuar eventos adversos necessita dirigir-se não somente  a cadeia de eventos simples, mas ao sistema como um todo. Enquanto os detalhes de alguma falha futura dificilmente podem ser previstas, as defesas podem ser instaladas que limitarão seus efeitos danosos. 
Sistemas bem projetados podem minimizar os efeitos prejudiciais dos erros antecipando sua ocorrência e detectando-os num estágio inicial.  Um exemplo simples é o processador de texto.  Seus projetistas compreenderam que as pessoas podem sair dos arquivos sem salvá-los.  Assim construíram lembretes e “funções obrigatórias” tornando isto mais difícil.
Princípios semelhantes podem ser aplicados para  eliminar armadilhas de erro em sistemas perigosos, e certamente à aplicação de soluções do projeto.  Um exemplo recente do serviço de saúde é o desenvolvimento  de seringa retrátil automática, que expõe a agulha somente no momento da aplicação da injeção, ajudando na prevenção de ferimentos de agulha.
Alta tecnologia, procedimentos de alto risco,  foi pouco pesquisada para sua relevância aos eventos adversos.  Entretanto pesquisa recente sugere que fatores particulares podem estar no trabalho neste campo, e indica como uma área particularmente importante do serviço de saúde.  As áreas de alta tecnologia tais como; UTI (unidade de terapia intensiva), sala de emergência, sala de operação e medicina de alto risco, tais como, oncologia, transplante, neurocirurgia,  e terapia genética, compartilham de muitas similaridades com outros sistemas sociotécnicos complexos em que as pessoas e  tecnologias complexas interagem. 
É lógico concluir que as teorias de acidentes de organização ou de sistema, tais como aquelas que discutimos neste capítulo, é aplicável aos eventos adversos que ocorrem nestas áreas.  As ações fatais na sala de operação ou na enfermaria são freqüentemente o resultado de um acumulo múltiplo de falhas menores e importantes, muitas das quais podem ter suas origens longe do ambiente imediato de saúde. 
Há, entretanto, uma diferença importante entre a medicina de alto risco e sistemas sociotécnicos complexos tais como a indústria aeronáutica .  Os avanços técnicos nos últimos tempos  foram tais, que as falhas técnicas importantes são raras comparadas às falhas humanas.  Na medicina de alto risco, as falhas podem ser atribuídas ao risco do paciente enfermo (por exemplo, se um paciente estiver com saúde geral debilitada), o risco inerente em alguns tratamentos difíceis e/ou desempenho deficiente dos fornecedores de saúde .
"Mesmo em casos de falhas humanas importantes, o comportamento de compensação apropriado pode impedir os eventos adversos"
Pesquisa recente nestas interações destacou o papel de falhas humanas além dos riscos atribuíveis às circunstâncias particulares e aos tratamentos particulares de alto risco.  Também mostrou que mesmo nos casos de falhas humanas importantes, o comportamento de compensação apropriado pode prevenir eventos adversos. 
 O mesmo estudo demonstrou que muito pouco é feito muito para erradicar muitas falhas pequenas, dificilmente observadas pelos clínicos que estão atendendo. Mostraram ter um efeito multiplicativo, de modo que se tornaram um fator de risco significativo.  Tratando com estas falhas menores é uma das importantes mudanças de tarefas de organizações de sistema de saúde.  São tão sutis que a maioria delas não são informadas mesmo na maioria do sistema de registro de relatório de incidente.  O emprego de especialistas de fatores humanos como observadores exteriores para finalidades da pesquisa foi extremamente útil em detectar estas falhas menores, mas se tais técnicas são apropriadas ou praticáveis para uma aplicação geral como uma ferramenta  de treinamento e de melhoria de qualidade é  mais questionável. 
Outra pesquisa mostrou que para um procedimento de alto risco, como  uma cirurgia de artéria coronária, o índice de complicações pós-operatório não correlacionou fortemente com os índices de morte pós-operatório.  Havia entretanto uma correlação entre os índices de morte e sucesso em corrigir complicações quando surgiram:  o hospital com mortalidade mais elevado teve  um índice mais elevada de falha para salvar de complicação, em vez de um índice mais elevado de complicação própria
O que tudo isto sugere  é que uma grande extensão da medicina de alto risco é limitada para ser evento importante e que erros e complicações sérias nunca serão erradicados, simplesmente porque há um nível de risco para que nenhum sistema pode inteiramente compensar.  Focalizar na correção, na recuperação ou no salvamento destas complicações e falhas, na gerência do erro, bem como, na prevenção de erro  é uma maneira importante e sub-reconhecida para melhorar a segurança nestas áreas. 
Muitas equipes médicas e cirúrgicas, enquanto são perfeitamente capazes de tratar com segurança os casos “diretos”, não podem ter a capacidade de enfrentar com eventos adversos sérios.  Esta é uma das principais diferenças fundamentais entre sucesso e  falha.
Fonte: An organisation with a memory - Report of an expert group on learning  from adverse events in the NHS, chaired by the Chief Medical Officer
Obs: sociotécnico - Na realidade, o posto de trabalho não é uma ilha, mas um sistema que faz parte de um sistema mais vasto, a que chamamos sociotécnico, complexo e aberto, incluindo não apenas o sistema técnico e organizacional de trabalho como a própria empresa como um todo e o seu meio ambiente pertinente (por ex., comunidade, mercado, clientes, fornecedores).

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posted by ACCA@3:00 AM

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